Gesundheitswesen und Pflege

Mit dem Bundesteilhabegesetz (BTHG), das in Teilen seit dem 01.01.2017 gilt, verfolgt der Gesetzgeber u. a. das Ziel, Leistungen unterschiedlicher Träger „wie aus einer Hand“ anbieten zu können. Bis 2020 muss nun die Schnittstelle zwischen der Eingliederungshilfe und der Pflege organisatorisch umgesetzt sein. Ein entsprechender Arbeitsentwurf sieht folgende Modalitäten zur Durchführung vor.

Zusammenfallen von Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung (§ 13 SGB XI)

Wenn Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe (EinglH) zusammenfallen, gilt § 13 Abs. 4 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI). Der Gesetzgeber hat diese anstehende Veränderung bereits mit dem Pflegestärkungsgesetz 3 in das SGB XI mit einfließen lassen.

Dort heißt es u. a., dass der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Sozialträger bis zum 1. Januar 2018 eine Empfehlung zu den Modalitäten abgeben. Ein Entwurf ist nun erarbeitet und sieht Folgendes vor: 

Für welche Leistungen gilt die Schnittstelle zwischen Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung? 

Die Vereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und der Bundesarbeitsgemeinschaft überörtlicher Sozialhilfeträger gilt ausschließlich für das fortlaufende Zusammentreffen von ambulanten Leistungen der Pflegeversicherung und solchen Hilfen zur Pflege mit fortlaufenden Leistungen der Eingliederungshilfe. 

Fortlaufende Leistungen der Pflegeversicherung nach dieser Vereinbarung sind dabei: 

  • Pflegesachleistungen gemäß § 36 SGB XI 
  • Umwidmungsanspruch gemäß § 45a Abs. 4 SGB XI 
  • Angebote zur Unterstützung des Alltages gemäß § 45b SGB XI 
  • Entlastungsbeträge gemäß § 45b SGB XI
  • Verhinderungspflege gemäß § 39 SGB XI
  • Kurzzeitpflege gemäß § 42 SGB XI 

Das laufende Pflegegeld gemäß § 37 SGB XI und die Kombinationsleistung gemäß § 38 SGB XI stellen keine fortlaufende Leistung i. S. d. Vereinbarung dar.   

Hinweis: Werden Eingliederungshilfeleistungen stationär bzw. – ab 2020 – in persönlichem Wohnraum und zusätzlichen Räumlichkeiten erbracht, die unter § 43a SGB XI fallen, kann wie bisher verfahren werden. 

Grundsätzlich soll der Träger der Eingliederungshilfe nach dieser Vereinbarung verpflichtet werden, auf Grundlage des Bescheids der Pflegeversicherung Leistungen „aus einer Hand“ zur Verfügung zu stellen. Allerdings nur, wenn der Leistungsberechtigte dies wünscht und billigt. 

Eingliederungshilfe und Pflegeversicherung aus einer Hand – Dieses Verfahren ist vorgesehen   

Liegt nun so ein Fall der parallelen Leistungserbringung vor, muss der Träger der EinglH die Einwilligung des Leistungsberechtigten in schriftlicher Form einholen, bevor eine individuelle Einzelvereinbarung mit der Pflegekasse (und/oder ggf. mit dem Sozialhilfeträger für die Leistung „Hilfe zur Pflege“) getroffen werden kann.

In dieser Vereinbarung werden die Modalitäten der Übernahme und Durchführung der Leistungserbringung durch den Träger der EinglH sowie die Erstellung der Leistungsbeträge geregelt. Wenn erforderlich wird auch der Träger der Hilfe zur Pflege an der Ausarbeitung dieser Modalitäten beteiligt.

Sobald die Zustimmung des Leistungsberechtigten vorliegt, muss der Träger der EinglH unverzüglich und schriftlich die zuständige Pflegekasse und ggf. den Träger der Hilfe zur Pflege darüber informieren und die Zustimmungserklärung übermitteln. Wird nun ein Anspruch auf Leistungen der Hilfe zur Pflege festgestellt, muss der Träger für diese Leistung ebenfalls eingebunden werden.   

Seit 2018 muss außerdem ein sog. „Teilhabe-/Gesamtplan“ gemäß SGB IX erstellt werden. Welche Funktion der Gesamtplan sowie der Teilhabeplan erfüllen und was die Inhalte sind, wird im „Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz“ beschrieben. 

Erstellen Sie ein optimales Leistungsangebot mit den Schritt-für-Schritt-Anleitungen im

Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz

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Wann beginnt der Leistungsanspruch?

Nachdem der Leistungsberechtigte bei der Pflegekasse einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt hat, entscheidet diese, ob und inwieweit er Anspruch auf Leistungen hat. Daraufhin erstellt die Pflegekasse einen Bescheid über die Zuordnung zu einem Pflegegrad und zu der beantragten Leistung. 

Dieser Bescheid der Pflegekasse bildet nun die Grundlage für die Übernahme derjenigen Leistungen der Pflegeversicherung durch den Träger der EinglH, für die dies im Teilhabeplan/Gesamtplan für einen festgelegten Zeitraum vereinbart wurde. Sobald der Träger der EinglH die Leistungserbringung übernimmt, entfällt die Leistungsverpflichtung der zuständigen Pflegekasse für diese Leistung.  

Wann der Leistungsanspruch des Leistungsberechtigten beginnt, ergibt sich schließlich aus dem Leistungsbescheid des Trägers der EinglH, den der Träger vor Leistungsbeginn der Pflegekasse zukommen lässt.  

Danach muss die Pflegekasse den Träger der EinglH nur noch über

  • den vom Pflegebedürftigen noch nicht in Anspruch genommenen Entlastungsbetrag,
  • nicht abgerufene Leistungsbeträge,
  • die Höhe der Ansprüche für die häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson sowie
  • die Kurzzeitpflege

informieren. 

Danach wird mit dem Leistungsberechtigten die zeitliche Dauer der Leistungserbringung vereinbart, die im Teilhabe- bzw. Gesamtplanverfahren festgehalten wird und für alle Beteiligten bindend ist. 

Erstattung der Kosten 

Ist der Teilhabe- bzw. Gesamtplan erarbeitet, beauftragt der Träger der EinglH oder der Leistungsberechtigte selbst einen geeigneten Leistungserbringer. Die Rechnung, die der Leistungserbringer aufstellt, leitet der Träger der EinglH an die zuständige Pflegekasse weiter.

Diese prüft anschließend den Anspruch des Leistungsberechtigten und teilt dem Träger der EinglH die Höhe der Kostenerstattung mit. Der Träger der EinglH informiert den Leistungsberechtigten darüber und nimmt die Erstattung vor. (juse)

Quelle: „Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz“

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