Gesundheitswesen und Pflege

Mit der Einführung des zweiten Pflegestärkungsgesetzes haben sich ganz neue Versorgungsmodelle ergeben, die es so vor dem 1. Januar 2017 nicht gab. Alle Beteiligten mussten umdenken. Ein Jahr danach beleuchten wir, wie die Pflegekassen mit Themen wie Berechnung des Heimentgeltes oder Besitzstandswahrung verfahren.

Rundschreiben des GKV zu einzelnen Regelungen des PSG II

Noch bevor das zweite Pflegestärkungsgesetz in Kraft getreten ist, hat der GKV-Spitzenverband der Pflegekassen ein „Gemeinsames Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI“ veröffentlicht. Dieses sollte Pflegekassen bei der Rechtsauslegung der neuen Regelungen unterstützen. Weil schnell klar wurde, dass das Schreiben nicht alle Fälle, die in der Praxis auftraten, behandelte, wurde es ergänzt und am 22. August 2017 in überarbeiteter Form veröffentlicht. 

Doch was steht da drin? Etwa zu den Themen Berechnung des Heimentgeltes, 43b-Zuschlag oder Besitzstandswahrung? Im Folgenden lesen Sie eine Auswahl, ausführliche Informationen dazu und wie Pflegebedürftige ihre Möglichkeiten voll ausschöpfen, finden Sie im „Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz“. Das Buch arbeitet mit anschaulichen Beispielen, was die Umsetzung in die Praxis enorm erleichtert. 

PSG II: Rechtsauslegung drei ausgewählter Szenarien

Berechnung des Heimentgeltes 

Neuregelung: Das PSG II sieht vor, dass bei der Berechnung des Heimentgeltes bei vollstationärer Pflege das kalendertägliche Heimentgelt mit dem Faktor 30,42 multipliziert wird. Davor änderte es sich fast monatlich, weil die Monate unterschiedlich viele Tage haben. Vereinfacht gesagt, besteht das Heimentgelt aus den pflegebedingten Kosten, die sich je nach Pflegegrad unterscheiden, und aus Kosten für Verpflegung, Unterkunft und weiteren Investitionen („Hotelkosten“). 

Szenario: Ein Patient wird im Laufe eines Monats in einen neuen Pflegegrad eingestuft. Die Pflegeeinrichtung muss mit höheren pflegerischen Kosten kalkulieren, während die Unterbringungskosten gleich bleiben. Eine Multiplikation mit dem festgelegten Faktor 30,42 ist nicht möglich, weil die Änderung des Pflegegrades nicht zum Monatsbeginn erfolgte.  Wie wird in diesem Fall das Heimentgelt berechnet?

Antwort im GKV-Rundschreiben: Gemäß GKV-Rundschreiben gilt in diesem Praxisfall, dass die pflegebedingten Kosten und die Hotelkosten getrennt voneinander berechnet werden müssen: Die variablen pflegerischen Kosten werden mit den tatsächlichen Tagen multipliziert und die Heimkosten mit dem Faktor 30,42. 

Besitzstandsschutz 

Neuregelung: Mit PSG II wurde in stationären Pflegeeinrichtungen ein einrichtungsindividueller einheitlicher Eigenanteil (EEE) eingeführt. Das bedeutet, dass alle Bewohner eines Pflegeheimes seit Januar 2017 den gleichen Beitrag an den Pflegekosten leisten. Das führt dazu, dass Pflegebedürftige mit einem niedrigen Pflegegrad nun einen etwas höheren Beitrag zahlen, die mit einem höheren Pflegegrad einen etwas Niedrigeren. Pflegebedürftige, die vor PSG II in einer stationären Einrichtung lebten, erhalten jedoch Bestandsschutz und zahlen den davor gültigen Eigenanteil. 

Szenario: Welche Auswirkungen hat es nun aber auf den Besitzstandschutz, wenn der Pflegebedürftige von der vollstationären in die häusliche Pflege geht und nach einer unbestimmten Zeit wieder in die vollstationäre Einrichtung zurückkehrt? 

Antwort im GKV-Rundschreiben: Bei einem Wechsel aus der vollstationären in die ambulante Versorgung endet der Anspruch auf Besitzstandschutz nach § 141 Abs. 3 SGB XI und lebt auch nicht wieder auf, wenn der Patient später zurückkehrt. 

Etwas anderes ist es, wenn der Pflegebedürftige die vollstationäre Einrichtung nur kurzfristig (bis zu 56 Tage) verlässt und das Datum der Rückkehr verbindlich feststeht.  

Beantragung eines 43b-Zuschlags

Neuregelung: Der Begriff „43b-Zuschlag“ löst den bisherigen Begriff des „87b-Zuschlags“ in dem Sinne ab, dass er nun unter dem § 43b SGB XI steht. Der Paragraf stellt den Rechtsanspruch auf eine zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Einrichtungen sicher, der über die notwendige Versorgung hinausgeht. 

Inhaltlich ändert sich nichts, jedoch hat nun auch der Versicherte Anspruch: Vor PSG II war es so, dass die Pflegeeinrichtung den Anspruch auf diese Leistung hatte. Seit Januar 2017 kann der Versicherte diesen Anspruch auf sich beziehen. 

Offene Frage: Muss der Versicherte diese Leistung gesondert beantragen? 

Antwort im GKV-Rundschreiben: Im Rundschreiben heißt es dazu, dass Pflegebedürftige, die ab dem 1. Januar 2017 stationäre Leistungen (Tages- und Nachtpflege, Kurzzeitpflege oder vollstationäre Pflege) beantragen, konkludent mit diesem Antrag die zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach § 43b SGB XI beantragen.  

Weitere Szenarien mit ausführlicher Erklärung und Praxisbeispielen können Sie im „Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz“ nachlesen.  

Quelle: „Praxishandbuch Pflegestärkungsgesetz“

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