Gesundheitswesen und Pflege

Seit der Umstellung von Pflegestufen auf Pflegegrade müssen sich Betroffene, Pflegende, aber auch die MDK-Mitarbeiter, die die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad vornehmen, auf das „neue Begutachtungsinstrument“ einstellen. Kritisch dabei ist jedoch, dass sich Pflegekassen fast blind auf solche MDK-Gutachten verlassen. Der Versicherte sollte das Gutachten deshalb genau prüfen und bei Einwand einen Widerspruch einlegen.

Widerspruch gegen Einstufung in einen Pflegegrad

Ob Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 SGB XI vorliegt oder nicht, entscheiden Pflegekassen auf Grundlage eines MDK-Gutachtens. Dabei wird ein Gutachter beauftragt, sich während eines Besuchs beim Pflegebedürftigen ein Bild von seiner Pflegebedürftigkeit zu machen. Dieses Gutachten wird von den Pflegekassen kaum hinterfragt. Deshalb ist es wichtig, dass Betroffene nach Erhalt des Bescheides das Gutachten kritisch betrachten und in der gesetzten Frist einen Widerspruch einlegen, wenn sie mit der Einstufung des Pflegegrads nicht einverstanden sind. 

Doch wie soll in der Praxis einem Gutachten des MDK widersprochen werden? Das zeigt ausführlich ein Experte anhand eines alltagsnahen Beispiels im Werk „Die MDK-Prüfanleitung“

Widerspruch gegen Pflegegrad – Ein Leitfaden für ambulante Pflegedienste 

Weil die Ablehnung eines Pflegegrades oder die Ablehnung eines höheren Pflegegrades Auswirkungen auf die Leistungshöhe hat, werden Pflegeeinrichtungen eine erste Anlaufstelle für Fragen bezüglich eines Widerspruchs sein. Bei diesen Schritten können (ambulante) Pflegedienste ihre Kunden unterstützen: 

  • Erklären Sie dem Kunden bzw. seinem gesetzlichen Vertreter, welche Auswirkungen die Entscheidung der Pflegekasse hat. 
  • Binnen eines Monats nach Zustellung des Bescheids muss der Versicherte seinen Widerspruch einlegen. Dieser muss schriftlich und direkt bei der zuständigen Pflegekasse erfolgen. In einem formlosen Schreiben wird dabei erklärt,
    • dass Widerspruch eingelegt wird,
    • dass die Begründung dazu nachgereicht wird und
    • dass um Zusendung des MDK-Gutachtens gebeten wird.
  • Versuchen Sie festzustellen, was das Vorliegen eines höheren Pflegegrades verhindert hat. Achten Sie besonders auf mögliche Pflegeerschwernisse. 
  • Nun muss die Widerspruchbegründung sachlich dargelegt werden. Stellen Sie hierfür am besten Ihre Aufzeichnungen aus der Pflegedokumentation zur Verfügung. Lassen Sie zudem Ihren Kunden ein Pflegetagebuch führen – ein Zeitraum von einer Woche reicht aus. 
  • Nach Erstellung des Widerspruchs muss er vom Versicherten bzw. seinem gesetzlichen Vertreter unterschrieben werden.
  • Die Pflegekasse wird im Rahmen des Widerspruchverfahrens den MDK mit einer erneuten Begutachtung beauftragen.
  • Machen Sie mit Ihrem Kunden aus, dass Sie bei der Zweitbegutachtung anwesend sein dürfen. 
  • Die Pflegekasse wird das Ergebnis der Zweitbegutachtung dem Versicherten zukommen lassen. Ist der Kunde dann wieder unzufrieden, wird der Widerspruchsausschuss tagen. Bei wiederholter Unzufriedenheit kann eine Klage beim Sozialgericht eingelegt werden.

Zudem sollten Leistungen zur Pflege gegenüber dem Sozialamt geltend gemacht werden, sofern diese gerechtfertigt erscheinen. 

Quelle: „Die MDK-Prüfanleitung“

War der Artikel hilfreich?
finde ich gut 0