MDK-Prüfung: Ablauf und Inhalte der Qualitätsprüfung ambulanter Pflegedienste

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Um die Qualitätsstandards in ambulanten Pflegediensten zu überprüfen und eine optimale Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, werden Pflegedienste regelmäßig vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geprüft. Seit 01.01.2021 gelten neue Prüfkriterien bei der MDK-Prüfung ambulanter Pflegedienste. Außerdem finden ab März 2021 wieder MDK-Prüfungen statt, die zuvor durch Corona ausgesetzt waren.

Inhaltsverzeichnis

  1. MDK-Prüfung: Was wird geprüft? 
  2. Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst (Strukturqualität)
  3. Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität)
  4. Neue Prüfkriterien für die MDK-Prüfung ab 2021
  5. Ablauf einer MDK-Prüfung: das Wichtigste auf einen Blick
  6. MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied
  7. MDK-Prüfung durch Corona ausgesetzt – Update vom 08.03.2021

MDK-Prüfung: Was wird geprüft? 

Im Vordergrund einer MDK-Prüfung steht die Frage, welche Pflege tatsächlich beim Pflegebedürftigen ankommt. Um diesen Sachverhalt zu klären, legt der MDK bei der Prüfung nicht stationärer Pflegedienste besonderes Augenmerk auf folgende Qualitätsbereiche: 

Qualitätsbereich

Beispielhafte Fragestellungen

pflegerische Leistungen
  • Beachten die Angestellten des Pflegediensts die individuellen Wünsche zur Körperpflege gem. der vereinbarten Leistungserbringung?
  • Werden individuelle Ressourcen und Risiken bzgl. Ausscheidungen ermittelt, falls das Personal hierzu vertraglich Pflegeleistungen durchführt?
ärztlich verordnete
pflegerische Leistungen
  • Inwieweit entsprechen die pflegerischen Maßnahmen der ärztlichen Verordnung?
  • Werden die Leistungen sachgerecht bzw. nach aktuellem Wissensstand durchgeführt?
Dienstleistung und Organisation
  • Welche Fortbildungen durchlaufen die Angestellten (z. B. Erste-Hilfe-Kurse)?
  • Wie ist das Beschwerdemanagement im Dienst geregelt?
  • Wie groß ist die Einsatzbereitschaft der Pflegenden?
  • Arbeitet der Pflegedienst datenschutzkonform?
Befragung der Pflegebedürftigen
  • Welche Information gibt der ambulante Pflegedienst?
  • Bezieht das Personal die individuellen Wünsche der Pflegebedürftigen mit ein?
  • Wie verhalten sich die Pflegenden?
  • Sind die Pflegebedürftigen mit den hauswirtschaftlichen Leistungen zufrieden?

Insgesamt gelten 46 Qualitätsbereiche. Um sie zu beurteilen, prüft der MDK besonders die Dokumentation und Beobachtungen im Pflegedienst. Bei der Auswertung der Dokumentation muss eine Fachkraft des Pflegedienstes anwesend sein. Gibt es Zweifel, dass der Dienst die Qualitätsbereiche nicht ordnungsgemäß einhält, sammelt der MDK weitere Hinweise von Pflegebedürftigen, Angehörigen und dem Pflegepersonal.

Struktur- und Ergebnisqualität

In der MDK-Prüfung wird zwischen der Strukturqualität und der Ergebnisqualität unterschieden. Für die Bewertung zählen zum einen den Pflegedienst mit seinen organisatorischen Prozessen und zum anderen die Verpflegung der versorgten Personen. Die MDK-Prüfung erfolgt anhand eines umfangreichen Prüfkatalogs. Die Oberpunkte eines solchen Erhebungsbogens speziell für ambulante Pflegedienste sind im Folgenden genannt, die Unterpunkte sind lediglich eine Auswahl, um zu vermitteln, welche Themen die einzelnen Oberpunkte beinhalten.

Einen Komplettüberblick über die Anforderungen bei der MDK-Prüfung erhalten Pflegedienste und -einrichtungen mit der Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Diese enthält neben zahlreichen Praxistipps und einsatzfertigen Arbeitshilfen ein MDK-Selbstbewertungstool, das Einrichtungen ermöglicht, die eigenen Qualitätsstandards frühzeitig einzuschätzen. 

Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst (Strukturqualität) 

Um die Strukturqualität zu beurteilen, konzentriert sich der MDK auf folgende Bereiche:   

Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst
Allgemeine Angaben
  • Räumliche Ausstattung 
  • Gibt es wirksame Regelungen zur Einhaltung des Datenschutzes
  • Gibt es ein verbindliches Verfahren für den Erstbesuch bei der versorgten Person? 
Aufbauorganisation Personal 
  • Sind Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung Beschäftigten verbindlich geregelt?
  • Ist die verantwortliche Pflegefachkraft zum Zeitpunkt der Prüfung den Landesverbänden der Pflegekassen bekannt?
  • Wie groß ist der Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft in diesem Pflegedienst?
Ablauforganisation
  • Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert?
  • Hat die verantwortliche Pflegefachkraft ausreichend Zeit, ihre Aufgaben zu erfüllen?
  • Gibt es geeignete Dienstpläne für die Pflege?
Qualitätsmanagement 
  • Liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement auf der Leitungsebene und nimmt diese die Aufgaben wahr?
  • Setzt der ambulante Pflegedienst mindestens zwei per Zufall ausgewählte Expertenstandards um?
  • Werden die Mitarbeiter regelmäßig in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult?
Hygiene
  • Existiert im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement?
  • Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor?
  • Stehen den Mitarbeitern Arbeitshilfen zur Verfügung?
Strukturelle Anforderungen 
an die spezielle Krankenbeobachtung
  • Angaben zur Prüfung und zum ambulanten Pflegedienst bei spezieller Krankenbeobachtung.
  • Anforderungen an die Aufbauorganisation Personal bei spezieller Krankenbeobachtung.
  • Anforderungen an die Ablauforganisation bei spezieller Krankenbeobachtung.


Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität) 

Eine MDK-Prüfung beinhaltet zudem eine Inaugenscheinnahme und Befragung der Pflegebedürftigen, um die Versorgungsleistung aus Sicht der gepflegten Person zu beurteilen. Für diesen Fall sind vor allem die Daten der vergangenen vier Woche relevant.

Für die Ergebnisqualität fragt der MDK folgende Punkte ab:  

Allgemeine Angaben zur Person
Behandlungspflege 
  • Besteht bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt?
  • Erfolgt die Bedienung und Überwachung des Beatmungsgeräts sachgerecht?
  • Gehen Mitarbeiter sachgerecht mit Installationen um?
Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Welcher Beatmungszugang liegt vor?
  • Entspricht der Einsatz des Personals bei der versorgten Person den vertraglichen Vereinbarungen?
  • Ist bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar?
Mobilität
  • Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt?
  • Liegt ein Dekubitusrisiko vor?
  • Werden versorgte Personen / Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z. B. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)?
Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
  • Bestehen Risiken oder Einschränkungen bei der Ernährung?
  • Werden die individuellen Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind?
  • Berücksichtigt der Pflegedienst die individuellen Wünsche zum Essen und Trinken im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung?
Ausscheidung
  • Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz?
  • Werden versorgte Personen / Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten?
  • Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind?
Umgang mit Demenz 
  • Werden versorgte Personen / Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten?
  • Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet?
  • Werden die Angehörigen über den Umgang mit demenzkranken Pflegebedürftigen informiert?
Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität
  • Berücksichtigt der Pflegedienst im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung individuelle Wünsche zur Körperpflege?
  • Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass ein Erstgespräch geführt wurde?
  • Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden?
Abrechnungsprüfung
  • Liegt für den geprüften Abrechnungszeitraum ein gültiger Pflegevertrag vor?
  • Die Prüfung der Abrechnungen für körperbezogene Pflegemaßnahmen erstreckt sich auf folgenden Zeitraum?
  • Welche Leistungen der Hilfen bei der Haushaltsführung sind für den geprüften Abrechnungszeitraum vereinbart?
Zufriedenheit des Leistungsbeziehers
  • Hat der Pflegedienst mit dem Leistungsbezieher einen schriftlichen Pflegevertrag abgeschlossen?
  • Werden mit der zu pflegenden Person die Zeiten der Pflegeeinsätze abgestimmt?
  • Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich?

Neue Prüfkriterien für MDK-Prüfung ab 2021

Ab dem 01.01.2021 gibt es für ambulante Pflegedienste neue und geänderte Prüfkriterien, sowohl bei der Struktur- als auch der Ergebnisqualität. Grundlage für die ambulante Betreuung bilden die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR).

Die Änderungen treffen folgende Bereiche:

Strukturqualität
Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst
  • Versorgte Personen mit Leistungen nach der HKP-Richtlinie:
    Angabe zu Ziffer 12 Dekubitus-Behandlung fällt weg.
Strukturelle Anforderungen an die spezielle Krankenbeobachtung 
  • Ausreichende Anzahl von verantwortlichen Pflegefachkräften oder Fachbereichsleitungen:
    Erhöhte Anzahl verantwortlicher Pflegefachkräfte, keine Begrenzung auf beatmete Patienten mehr.
  • Qualifikation der Pflegefachkraft:
    • Bezug auf beatmete Patienten.
    • Keine Differenzierung der notwendigen Qualifikation nach Alter der Patienten.
    • Reduzierung der erforderlichen Berufserfahrung (von drei auf zwei Jahre).
    • Änderungen an die Anforderungen für die notwendige Fortbildung.
  • Neue Prüfkriterien:
    • Verhinderung der verantwortlichen Pflegefachkraft oder Fachbereichsleitung.
    • Qualifikation der Pflegefachkraft, die für die Versorgung von nicht beatmeten Personen verantwortlich ist.
    • Pflegefachkräfte, die eigenverantwortlich fachpflegerische Versorgung bei beatmeten Personen durchführen – Einsatz neuer Pflegefachkräfte ohne einschlägige Berufserfahrung.
    • Qualifikation von Pflegefachkräften, die eigenverantwortlich fachpflegerische Versorgung von nicht beatmeten Personen durchführen.
    • Teilnahme aller Angestellten, die beatmungspflichtige Personen versorgen, an spezifischen Fortbildungen (im letzten Kalenderjahr).

 

Ergebnisqualität
Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Ergänzung zu neu eingesetzten Pflegefachkräften, die keine Berufserfahrung und keine Zusatzqualifikation haben sowie zur Einsatzdauer.
Abrechnungsprüfung
  • Leistungen nach § 37 SGB V: 
    Genauere Vorgaben bei der Dekubitus-Behandlung auf Positionswechsel:
    • Der Punkt „Verbände“ heißt jetzt „Wundversorgung“ und beinhaltet konkrete Angaben zum Zweck der Wundversorgung und zum Anlegen von Verbänden.

Für das Jahr 2021 sind noch weitere Änderungen der MDK-Prüfung geplant. Ab dem 01.01.2021 gelten neben den geänderten Pflegekriterien auch Teil 1B der QPR für die ambulante Betreuung sowie die novellierte Richtlinie zur häuslichen Krankenpflege.

Ablauf einer MDK-Prüfung: das Wichtigste auf einen Blick

Wann kommt der MDK?

  • Stationäre und ambulante Einrichtungen werden einmal jährlich einer MDK-Prüfung unterzogen. 
  • Der MDK muss die Prüfung bei ambulanten Diensten einen Tag vorher ankündigen. Eine Ausnahme gilt bei Anlassprüfungen – hier sollte die Prüfung unangekündigt erfolgen. So bekommen die MDK-Prüfer einen realistischen Eindruck vom Alltag in der Einrichtung.
  • Überprüfungen zur Nachtzeit sind nur zulässig, wenn es für die Qualitätskontrolle erforderlich ist.

Wie lange dauert eine MDK-Prüfung? 

  • In der Regel dauert eine MDK-Prüfung ein bis zwei Tage. Die Prüfer bewerten in dieser Zeit die Einrichtung und sprechen mit versorgten Personen. 

Wie werden die Ergebnisse der Prüfung dargestellt?

  • Die Bewertung des Pflegedienstes erfolgt auf unterschiedlichen Skalen. Die Skalenwerte addieren sich pro Qualitätsbereich, aus denen sich das arithmetische Mittel ergibt.
  • Anhand der Mittelwerte leitet der MDK eine Gesamtnote ab, die das Endergebnis der MDK-Prüfung darstellt.

Konsequenzen bei festgestellten Mängeln 

  • Werden bei der MDK-Prüfung Mängel festgestellt, machen die MDK-Prüfer Verbesserungsvorschläge und informieren die Landesverbände der Pflegekassen. 
  • Der Pflegedienst bekommt eine Frist zur Beseitigung der Mängel, was nach Fristablauf erneut kontrolliert wird. 
  • Hat der Pflegedienst auch nach Ablauf dieser Frist die Mängel nicht beseitigt, kann die Pflegekasse 
    • die Vergütung kürzen, 
    • die Leitung des Pflegedienstes verpflichten, sich fortzubilden oder 
    • dem Pflegedienst die Zulassung entziehen.
  • Akzeptiert die Einrichtung einem von dem MDK festgestellten Mangel nicht, muss der MDK die Differenz im Prüfprotokoll unter „abweichende fachliche Einschätzung“ zusammenfassen und dokumentieren.

Wie wird das Ergebnis der MDK-Prüfung dokumentiert? 

Die Ergebnisse der MDK-Prüfung bei ambulanten Pflegediensten basieren vor allem auf folgenden Informationen und Dokumenten: 

  • Auswertung der Dokumentation
  • Beobachtungen während der MDK-Prüfung
  • Befragung der versorgten Personen
  • Befragung der Angehörigen
  • Auskunft/Information/Darlegung durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Mithilfe dieser Informationen dokumentiert der MDK die Prüfergebnisse in zwei Berichten – dem Prüfbericht und dem Transparenzbericht. 

Prüfbericht 

Der Prüfbericht soll die Qualität des Pflegedienstes umfassend widerspiegeln. Genauer enthält er sämtliche Ergebnisse der MDK-Prüfung und ggf. die Verbesserungsvorschläge der MDK-Prüfer. Der Prüfbericht wird i. d. R. innerhalb von drei Wochen an den Pflegedienst, den Landesverband der Pflegekassen und den zuständigen Sozialhilfeträger versendet.

Bei schwerwiegenden Mängeln informiert der MDK direkt die Landesverbände der Pflegekassen. Diese bewerten die Prüfergebnisse nach den geltenden Normen und vertraglichen Vereinbarungen.

Transparenzbericht

Der Transparenzbericht konzentriert sich inhaltlich insbesondere auf die Ergebnisqualität. In diesem sind auch die sog. Pflegenoten enthalten, die von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet veröffentlicht werden. Ambulante Pflegedienste sind außerdem verpflichtet, den Transparenzbericht in ihrer Einrichtung gut sichtbar auszuhängen.

Ziel ist, die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen über die Ergebnisse der MDK-Prüfung zu informieren. Das Offenlegen der Prüfergebnisse soll die Auswahl und Entscheidung für einen Pflegedienst vereinfachen.

MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied  

Die MDK-Prüfung wird wie beschrieben in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen durchgeführt, um die Qualität der Pflege zu kontrollieren und sicherzustellen. Die MDK-Begutachtung findet dagegen direkt beim Pflegebedürftigen Zuhause statt. In dieser Begutachtung wird der Pflegegrad festgelegt.

Pflegedienste sind insofern von der MDK-Begutachtung betroffen, als dass sie eine Beraterfunktion für ihre Patienten übernehmen. So ist z. B. wichtig, dass Pflegebedürftige ihre Einstufung in einen Pflegegrad kritisch prüfen und bei Bedarf einen Widerspruch einlegen. Wie Pflegedienste ihre Patienten dabei unterstützen, zeigt der Beitrag „Einstufung in einen Pflegegrad – Das müssen Sie beim Einlegen eines Widerspruchs beachten“.

MDK-Prüfung durch Corona ausgesetzt – Update vom 08.03.2021

Aufgrund der aktuellen Infektionslage hat der MDK bis zum 07.03.2021 keine Qualitätsregelprüfungen von ambulanten und stationären Pflegediensten durchgeführt. Allerdings sollen nun ab März 2021 allmählich wieder MDK-Prüfungen stattfinden. Das haben der GKV-Spitzenverband und die Medizinischen Dienste zusammen mit dem Bundesministerium für Gesundheit sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung beschlossen.

Bei künftigen Prüfungen berücksichtigt der MDK den jeweiligen Impfstatus aller Pflegebedürftigen sowie das regionale Pandemiegeschehen. Außerdem achten sie darauf, die geltenden Hygieneregeln konsequent einzuhalten. Anlassprüfungen in Pflegeeinrichtungen sind uneingeschränkt möglich.

Quellen: „Die MDK-Prüfanleitung“, MDK-Bayern, mdk.de

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