Gesundheitswesen und Pflege

MDK-Prüfung: Ablauf und Inhalte der Qualitätsprüfung ambulanter Pflegedienste

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Um die Qualitätsstandards in ambulanten Pflegediensten zu überprüfen und eine optimale Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, werden Pflegedienste regelmäßig vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) geprüft. Im Vordergrund dieser MDK-Prüfung steht die Frage, welche Pflege tatsächlich beim Pflegebedürftigen ankommt.
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Die MDK-Prüfanleitung

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Inhaltsverzeichnis

  1. Was wird bei der MDK-Prüfung von ambulanten Pflegediensten geprüft?
  2. Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst  (Strukturqualität)
  3. Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität)
  4. Ablauf einer MDK-Prüfung: das Wichtigste auf einen Blick
  5. MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied

Was wird bei der MDK-Prüfung von ambulanten Pflegediensten geprüft? 

Beim Besuch nicht stationärer Pflegediensten legt der MDK besonderes Augenmerk auf fünf Qualitätsbereiche: 

  1. Pflegerische Leistungen
  2. Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen
  3. Dienstleistung und Organisation 
  4. Befragung der Pflegebedürftigen 
  5. Abrechnungsprüfung 

In der MDK-Prüfung wird zwischen der Strukturqualität und der Ergebnisqualität unterschieden. Die MDK-Prüfer bewerten also zum einen den Pflegedienst mit seinen organisatorischen Prozessen und zum anderen die Verpflegung der versorgten Person. Die MDK-Prüfung erfolgt anhand eines umfangreichen Prüfkatalogs. Die Oberpunkte eines solchen Erhebungsbogens speziell für ambulante Pflegedienste sind im Folgenden genannt, die Unterpunkte sind lediglich eine Auswahl, um zu vermitteln, worum es in etwa geht.

Einen Komplettüberblick über die Anforderungen bei der MDK-Prüfung erhalten Pflegedienste und -einrichtungen mit der Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Diese enthält neben zahlreichen Praxistipps und einsatzfertigen Arbeitshilfen ein MDK-Selbstbewertungstool, das Einrichtungen ermöglicht, die eigenen Qualitätsstandards frühzeitig einzuschätzen. 

Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst  (Strukturqualität) 

Um die Strukturqualität zu beurteilen, konzentriert sich der MDK auf folgende Bereiche:   

Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst   
Allgemeine Angaben
  • Räumliche Ausstattung 
  • Gibt es wirksame Regelungen zur Einhaltung des Datenschutzes
  • Gibt es ein verbindliches Verfahren für den Erstbesuch bei der versorgten Person? 
Aufbauorganisation Personal 
  • Sind Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung Beschäftigten verbindlich geregelt?
  • Ist die verantwortliche Pflegefachkraft zum Zeitpunkt der Prüfung den Landesverbänden der Pflegekassen bekannt?
  • Wie groß ist der Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft in diesem Pflegedienst?
Ablauforganisation
  • Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert?
  • Hat die verantwortliche Pflegefachkraft ausreichend Zeit, ihre Aufgaben zu erfüllen?
  • Gibt es geeignete Dienstpläne für die Pflege?
Qualitätsmanagement 
  • Liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement auf der Leitungsebene und nimmt diese die Aufgaben wahr?
  • Setzt der ambulante Pflegedienst mindestens zwei per Zufall ausgewählte Expertenstandards um?
  • Werden die Mitarbeiter regelmäßig in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult?
Hygiene
  • Existiert im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement?
  • Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor?
  • Stehen den Mitarbeitern Arbeitshilfen zur Verfügung?
Strukturelle Anforderungen an die spezielle Krankenbeobachtung
  • Angaben zur Prüfung und zum ambulanten Pflegedienst bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Anforderungen an die Aufbauorganisation Personal bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Anforderungen an die Ablauforganisation bei spezieller Krankenbeobachtung

Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität) 

Eine MDK-Prüfung beinhaltet zudem eine Inaugenscheinnahme und Befragung der Pflegebedürftigen, um die Versorgungsleistung aus Sicht der gepflegten Person zu beurteilen. Dabei fragt der MDK folgende Punkte ab:  

Allgemeine Angaben zur Person                                                                                                         
Behandlungspflege 
  • Besteht bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt?
  • Erfolgt die Bedienung und Überwachung des Beatmungsgeräts sachgerecht?
  • Gehen Mitarbeiter sachgerecht mit Installationen um?
Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Welcher Beatmungszugang liegt vor?
  • Entspricht der Einsatz des Personals bei der versorgten Person den vertraglichen Vereinbarungen?
  • Ist bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar?
Mobilität
  • Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt?
  • Liegt ein Dekubitusrisiko vor?
  • Werden versorgte Personen /Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z. B. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)?
Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
  • Bestehen Risiken oder Einschränkungen bei der Ernährung?
  • Werden die individuellen Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind?
  • Berücksichtigt der Pflegedienst die individuellen Wünsche zum Essen und Trinken im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung?
Ausscheidung
  • Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz?
  • Werden versorgte Personen /Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten?
  • Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind?
Umgang mit Demenz 
  • Werden versorgte Personen /Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten?
  • Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet?
  • Werden die Angehörigen über den Umgang mit demenzkranken Pflegebedürftigen informiert?
Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität
  • Berücksichtigt der Pflegedienst im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung individuelle Wünsche zur Körperpflege?
  • Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass ein Erstgespräch geführt wurde?
  • Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden?
Abrechnungsprüfung (seit 2016)
  • Liegt für den geprüften Abrechnungszeitraum ein gültiger Pflegevertrag vor?
  • Die Prüfung der Abrechnungen für körperbezogene Pflegemaßnahmen erstreckt sich auf folgenden Zeitraum?
  • Welche Leistungen der Hilfen bei der Haushaltsführung sind für den geprüften Abrechnungszeitraum vereinbart?
Zufriedenheit des Leistungsbeziehers
  • Hat der Pflegedienst mit dem Leistungsbezieher einen schriftlichen Pflegevertrag abgeschlossen?
  • Werden mit der zu pflegenden Person die Zeiten der Pflegeeinsätze abgestimmt?
  • Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich?

Ablauf einer MDK-Prüfung: das Wichtigste auf einen Blick

Wann kommt der MDK? 

  • Stationäre und ambulante Einrichtungen werden einmal jährlich einer MDK-Prüfung unterzogen. 
  • Der MDK kommt grundsätzlich unangekündigt. Nur so bekommen die MDK-Prüfer einen realistischen Eindruck vom Alltag in der Einrichtung. Für ambulante Pflegedienste ergibt sich hierbei jedoch eine Besonderheit: Aus organisatorischen Gründen vereinbart der MDK bereits einen Tag vor der MDK-Prüfung einen Termin. 

Wie lange dauert eine MDK-Prüfung? 

  • In der Regel dauert eine MDK-Prüfung ein bis zwei Tage. Die Prüfer bewerten in dieser Zeit die Einrichtung und sprechen mit versorgten Personen. 

Konsequenzen bei festgestellten Mängeln 

  • Werden bei der MDK-Prüfung Mängel festgestellt, machen die MDK-Prüfer Verbesserungsvorschläge und informieren die Landesverbände der Pflegekassen. 
  • Der Pflegedienst bekommt eine Frist zur Beseitigung der Mängel, was nach Fristablauf erneut kontrolliert wird. 
  • Hat der Pflegedienst auch nach Ablauf dieser Frist die Mängel nicht beseitigt, kann die Pflegekasse 
    • die Vergütung kürzen, 
    • die Leitung des Pflegedienstes verpflichten, sich fortzubilden oder 
    • dem Pflegedienst die Zulassung entziehen. 

Wie wird das Ergebnis der MDK-Prüfung dokumentiert? 

Die Ergebnisse der Qualitätsprüfung werden anhand von zwei Berichten dokumentiert – dem Prüfbericht und dem Transparenzbericht. 

  • Prüfbericht: Der Prüfbericht, der i. d. R. innerhalb von drei Wochen an den geprüften ambulanten Pflegedienst und die Landesverbände der Krankenkassen versendet wird, enthält sämtliche Ergebnisse der MDK-Prüfung und ggf. die Verbesserungsvorschläge der MDK-Prüfer.  
  • Transparenzbericht: Der Transparenzbericht konzentriert sich inhaltlich insbesondere auf die Ergebnisqualität. In diesem sind auch die sog. Pflegenoten enthalten, die von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet veröffentlicht werden. Ambulante Pflegedienste sind außerdem verpflichtet, den Transparenzbericht in ihrer Einrichtung gut sichtbar auszuhängen.  

MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied  

Die MDK-Prüfung wird wie beschrieben in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen durchgeführt, um die Qualität der Pflege zu kontrollieren und sicherzustellen. Die MDK-Begutachtung findet dagegen direkt beim Pflegebedürftigen Zuhause statt. In dieser Begutachtung wird der Pflegegrad festgelegt.

Pflegedienste sind insofern von der MDK-Begutachtung betroffen, als dass sie eine Beraterfunktion für ihre Patienten übernehmen. So ist z. B. wichtig, dass Pflegebedürftige ihre Einstufung in einen Pflegegrad kritisch prüfen und bei Bedarf einen Widerspruch einlegen. Wie Pflegedienste ihre Patienten dabei unterstützen, zeigt der Beitrag „Einstufung in einen Pflegegrad – Das müssen Sie beim Einlegen eines Widerspruchs beachten“. (juse)

Quellen: „Die MDK-Prüfanleitung“, MDK-Bayern 

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