MDK-Prüfung: Ablauf und Inhalte der Qualitätsprüfung

Im November 2022 wurden die Maßstäbe und Grundsätze zur Qualitätsprüfung von ambulanten Pflegeeinrichtungen (MuG) geändert. Sie beschreiben verschiedene Prüfkriterien, die bei der MDK-Prüfung zu beachten sind. Diese Überprüfungen finden regelmäßig statt und sollen sicherstellen, dass die Krankenversicherten von ihren ambulanten Pflegediensten optimal versorgt werden. Aber welche Punkte werden bei der MDK-Prüfung im Detail untersucht und wie läuft die Prüfung ab?

Inhaltsverzeichnis

Neue Vorgaben in den MuG
Was wird bei der MDK-Prüfung geprüft?
Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst (Strukturqualität)
Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität)
Wie läuft eine MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst ab?
MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied

Neue Vorgaben in den MuG

Am 09.11.2022 wurden Änderungen in den bisherigen Maßstäben und Grundsätzen für Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement (MuG) verkündet. Zusätzlich definieren sie Maßstäbe zur Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI. Sie gelten für alle zugelassenen ambulanten Pflegedienste, Pflegekassen und deren Verbände, betreffen aber auch voll- und teilstationäre Pflegeeinrichtungen.

Wesentliche Anpassungen gibt es hinsichtlich der elektronischen Pflegedokumentation und Maßnahmen für Krisenfälle. So gibt es neue Anforderungen an die digitale Pflegedokumentation in der ambulanten Pflege. Außerdem müssen die Pflegedienste künftig ein eigenes Krisenkonzept entwickeln und umsetzen.

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Welche Vorgaben dieses Krisenkonzept erfüllen muss und worauf es bei der digitalen Pflegedokumentation ankommt, zeigt die Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Darin finden ambulante, stationäre und teilstationäre Pflegedienste fertige Leitfäden, Checklisten sowie Merkblätter, um sich erfolgreich auf die nächste MDK-Prüfung vorzubereiten.

Was wird bei der MDK-Prüfung geprüft?

Im Vordergrund einer MDK-Prüfung steht die Frage, welche Pflege tatsächlich beim Pflegebedürftigen ankommt. Um diesen Sachverhalt zu klären, definiert der Medizinische Dienst (ehemals „Medizinischen Dienst der Krankenversicherung“/MDK) bestimmte Prüfkriterien. Diese werden in konkrete Qualitätsbereiche unterteilt und bei der Prüfung ambulanter Pflegedienste besonderes genau untersucht.

Zu den überprüften Kriterien gehören folgende Punkte:

Qualitätsbereich	Beispielhafte Fragestellungen
Pflegerische Leistungen	Beachten die Angestellten des Pflegediensts die individuellen Wünsche zur Körperpflege gem. der vereinbarten Leistungserbringung? Werden individuelle Ressourcen und Risiken bzgl. Ausscheidungen ermittelt, falls das Personal hierzu vertraglich Pflegeleistungen durchführt?
Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen	Inwieweit entsprechen die pflegerischen Maßnahmen der ärztlichen Verordnung? Werden die Leistungen sachgerecht bzw. nach aktuellem Wissensstand durchgeführt?
Dienstleistung und Organisation	Welche Fortbildungen durchlaufen die Angestellten (z. B. Erste-Hilfe-Kurse)? Wie ist das Beschwerdemanagement im Dienst geregelt? Wie groß ist die Einsatzbereitschaft der Pflegenden? Arbeitet der Pflegedienst datenschutzkonform?
Befragung der Pflegebedürftigen	Welche Information gibt der ambulante Pflegedienst? Bezieht das Personal die individuellen Wünsche der Pflegebedürftigen mit ein? Wie verhalten sich die Pflegenden? Sind die Pflegebedürftigen mit den hauswirtschaftlichen Leistungen zufrieden?

Insgesamt gelten 46 Qualitätsbereiche. Um sie zu beurteilen, prüft der MDK v. a. die Dokumentation und Beobachtungen im Pflegedienst. Bei der Auswertung der Dokumentation muss eine Fachkraft des Pflegedienstes anwesend sein. Gibt es Zweifel, dass der Dienst die Qualitätsbereiche nicht ordnungsgemäß einhält, sammelt der MDK weitere Hinweise von Pflegebedürftigen, Angehörigen und dem Pflegepersonal.

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Struktur- und Ergebnisqualität

In der MDK-Prüfung wird zwischen der Strukturqualität und der Ergebnisqualität unterschieden. Für die Bewertung zählt der Pflegedienst mit seinen organisatorischen Prozessen und die Verpflegung der versorgten Personen. Die MDK-Prüfung erfolgt anhand eines umfangreichen Prüfkatalogs. Die Oberpunkte eines solchen Erhebungsbogens speziell für ambulante Pflegedienste sind im Folgenden genannt, die Unterpunkte sind lediglich eine Auswahl, um zu vermitteln, welche Themen die einzelnen Oberpunkte beinhalten.

Erhebung zur MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst (Strukturqualität)

Um die Strukturqualität zu beurteilen, konzentriert sich der MDK auf folgende Bereiche:

Angaben zur Prüfung und zum Pflegedienst
Allgemeine Angaben	Räumliche Ausstattung Gibt es wirksame Regelungen zur Einhaltung des Datenschutzes? Gibt es ein verbindliches Verfahren für den Erstbesuch bei der versorgten Person?
Aufbauorganisation Personal	Sind Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der Pflege und hauswirtschaftlichen Versorgung Beschäftigten verbindlich geregelt? Ist die verantwortliche Pflegefachkraft zum Zeitpunkt der Prüfung den Landesverbänden der Pflegekassen bekannt? Wie groß ist der Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit der verantwortlichen Pflegefachkraft in diesem Pflegedienst?
Ablauforganisation	Ist die Pflege im Sinne der Bezugspflege organisiert? Hat die verantwortliche Pflegefachkraft ausreichend Zeit, ihre Aufgaben zu erfüllen? Gibt es geeignete Dienstpläne für die Pflege?
Qualitätsmanagement	Liegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement auf der Leitungsebene und nimmt diese die Aufgaben wahr? Setzt der ambulante Pflegedienst mindestens zwei per Zufall ausgewählte Expertenstandards um? Werden die Mitarbeiter regelmäßig in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen geschult?
Hygiene	Existiert im Pflegedienst ein angemessenes Hygienemanagement? Liegen geeignete Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen vor? Stehen den Mitarbeitern Arbeitshilfen zur Verfügung?
Strukturelle Anforderungen an die spezielle Krankenbeobachtung	Angaben zur Prüfung und zum ambulanten Pflegedienst bei spezieller Krankenbeobachtung. Anforderungen an die Aufbauorganisation Personal bei spezieller Krankenbeobachtung. Anforderungen an die Ablauforganisation bei spezieller Krankenbeobachtung.

Erhebung bei der versorgten Person (Ergebnisqualität)

Eine MDK-Prüfung beinhaltet auch eine Inaugenscheinnahme und Befragung der Pflegebedürftigen, um die Versorgungsleistung aus Sicht der gepflegten Person zu beurteilen. Für diesen Fall sind vor allem die Daten der vergangenen vier Wochen relevant.

Für die Ergebnisqualität fragt der MDK folgende Punkte ab:

Allgemeine Angaben zur Person
Behandlungspflege	Besteht bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt? Erfolgt die Bedienung und Überwachung des Beatmungsgeräts sachgerecht? Gehen Mitarbeiter sachgerecht mit Installationen um?
Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung	Welcher Beatmungszugang liegt vor? Entspricht der Einsatz des Personals bei der versorgten Person den vertraglichen Vereinbarungen? Ist bei behandlungspflegerischem Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar?
Mobilität	Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? Liegt ein Dekubitusrisiko vor? Werden versorgte Personen / Pflegepersonen über Risiken und geeignete Maßnahmen zur Vermeidung eines Druckgeschwüres beraten (z. B. Bewegungsplan, Einsatz von Hilfsmitteln, Hautinspektion)?
Ernährung und Flüssigkeitsversorgung	Bestehen Risiken oder Einschränkungen bei der Ernährung? Werden die individuellen Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind? Berücksichtigt der Pflegedienst die individuellen Wünsche zum Essen und Trinken im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung?
Ausscheidung	Bestehen Einschränkungen im Bereich der Kontinenz bzw. bei der selbständigen Versorgung einer bestehenden Inkontinenz? Werden versorgte Personen / Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten? Werden individuelle Ressourcen und Risiken im Zusammenhang mit Ausscheidungen erfasst, wenn hierzu Leistungen vereinbart sind?
Umgang mit Demenz	Werden versorgte Personen / Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten? Werden bei Menschen mit Demenz die biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung beachtet? Werden die Angehörigen über den Umgang mit demenzkranken Pflegebedürftigen informiert?
Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität	Berücksichtigt der Pflegedienst im Rahmen der vereinbarten Leistungserbringung individuelle Wünsche zur Körperpflege? Ist aus der Pflegedokumentation ersichtlich, dass ein Erstgespräch geführt wurde? Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer fachlichen Qualifikation eingesetzt worden?
Abrechnungsprüfung	Liegt für den geprüften Abrechnungszeitraum ein gültiger Pflegevertrag vor? Die Prüfung der Abrechnungen für körperbezogene Pflegemaßnahmen erstreckt sich auf folgenden Zeitraum? Welche Leistungen der Hilfen bei der Haushaltsführung sind für den geprüften Abrechnungszeitraum vereinbart?
Zufriedenheit des Leistungsbeziehers	Hat der Pflegedienst mit dem Leistungsbezieher einen schriftlichen Pflegevertrag abgeschlossen? Werden mit der zu pflegenden Person die Zeiten der Pflegeeinsätze abgestimmt? Sind die Mitarbeiter höflich und freundlich?

Wie läuft eine MDK-Prüfung im ambulanten Pflegedienst ab?

Wie der Ablauf einer typischen Prüfung durch den Medizinischen Dienst aussieht, beantworten die folgenden Fragen.

Wie oft bzw. in welchem Rhythmus erfolgt eine MDK-Prüfung?

Stationäre und ambulante Einrichtungen werden einmal jährlich einer MDK-Prüfung unterzogen.
Der MDK muss die Prüfung bei ambulanten Diensten einen Tag vorher ankündigen. Eine Ausnahme gilt bei Anlassprüfungen – hier sollte die Prüfung unangekündigt erfolgen. So bekommen die MDK-Prüfer einen realistischen Eindruck vom Alltag in der Einrichtung.
Überprüfungen zur Nachtzeit sind nur zulässig, wenn es für die Qualitätskontrolle erforderlich ist.

Wie lange dauert eine MDK-Prüfung?

In der Regel dauert eine MDK-Prüfung ein bis zwei Tage. Die Prüfer bewerten in dieser Zeit die Einrichtung und sprechen mit versorgten Personen.

Wie werden die Ergebnisse der Prüfung dargestellt?

Die Bewertung des Pflegedienstes erfolgt auf unterschiedlichen Skalen. Die Skalenwerte addieren sich pro Qualitätsbereich, aus denen sich das arithmetische Mittel ergibt.
Anhand der Mittelwerte leitet der MDK eine Gesamtnote ab, die das Endergebnis der MDK-Prüfung darstellt.

Konsequenzen bei festgestellten Mängeln

Werden bei der MDK-Prüfung Mängel festgestellt, machen die MDK-Prüfer Verbesserungsvorschläge und informieren die Landesverbände der Pflegekassen.
Der Pflegedienst bekommt eine Frist zur Beseitigung der Mängel, was nach Fristablauf erneut kontrolliert wird.
Hat der Pflegedienst auch nach Ablauf dieser Frist die Mängel nicht beseitigt, kann die Pflegekasse

die Vergütung kürzen,
die Leitung des Pflegedienstes verpflichten, sich fortzubilden oder
dem Pflegedienst die Zulassung entziehen.

Akzeptiert die Einrichtung einem von dem MDK festgestellten Mangel nicht, muss der MDK die Differenz im Prüfprotokoll unter „abweichende fachliche Einschätzung“ zusammenfassen und dokumentieren.

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Wie wird das Ergebnis der MDK-Prüfung dokumentiert?

Die Ergebnisse der MDK-Prüfung bei ambulanten Pflegediensten basieren vor allem auf folgenden Informationen und Dokumenten:

Auswertung der Dokumentation
Beobachtungen während der MDK-Prüfung
Befragung der versorgten Personen
Befragung der Angehörigen
Auskunft/Information/Darlegung durch die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter

Mithilfe dieser Informationen dokumentiert der MDK die Prüfergebnisse in zwei Berichten – dem Prüfbericht und dem Transparenzbericht.

Prüfbericht

Der Prüfbericht soll die Qualität des Pflegedienstes umfassend widerspiegeln. Genauer enthält er sämtliche Ergebnisse der MDK-Prüfung und ggf. die Verbesserungsvorschläge der MDK-Prüfer. Der Prüfbericht wird i. d. R. innerhalb von drei Wochen an den Pflegedienst, den Landesverband der Pflegekassen und den zuständigen Sozialhilfeträger versendet.

Bei schwerwiegenden Mängeln informiert der MDK direkt die Landesverbände der Pflegekassen. Diese bewerten die Prüfergebnisse nach den geltenden Normen und vertraglichen Vereinbarungen.

Transparenzbericht

Der Transparenzbericht konzentriert sich inhaltlich insbesondere auf die Ergebnisqualität. In diesem sind auch die sog. Pflegenoten enthalten, die von den Landesverbänden der Pflegekassen im Internet veröffentlicht werden. Ambulante Pflegedienste sind außerdem verpflichtet, den Transparenzbericht in ihrer Einrichtung gut sichtbar auszuhängen.

Ziel ist, die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen über die Ergebnisse der MDK-Prüfung zu informieren. Das Offenlegen der Prüfergebnisse soll die Auswahl und Entscheidung für einen Pflegedienst vereinfachen.

MDK-Prüfung und MDK-Begutachtung: Das ist der Unterschied

Die MDK-Prüfung wird wie beschrieben in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen durchgeführt, um die Qualität der Pflege zu kontrollieren und sicherzustellen. Die MDK-Begutachtung findet dagegen direkt beim Pflegebedürftigen Zuhause statt. In dieser Begutachtung wird der Pflegegrad festgelegt.

Pflegedienste sind insofern von der MDK-Begutachtung betroffen, als dass sie eine Beraterfunktion für ihre Patienten übernehmen. So ist z. B. wichtig, dass Pflegebedürftige ihre Einstufung in einen Pflegegrad kritisch prüfen und bei Bedarf einen Widerspruch einlegen. Wie Pflegedienste ihre Patienten dabei unterstützen, zeigt der Beitrag „Einstufung in einen Pflegegrad – Das müssen Sie beim Einlegen eines Widerspruchs beachten“.

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Worauf es hingegen bei der MDK-Prüfung ankommt, zeigt die Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Damit erleichtern sich ambulante, stationäre und teilstationäre Pflegedienste die Vorbereitung auf die nächste Untersuchung durch den Medizinischen Dienst. Jetzt informieren!

Quellen: „Die MDK-Prüfanleitung“, MDK-Bayern, mdk.de, Medizinischer Dienst Bund

MDK-Prüfung: Ablauf und Inhalte der Qualitätsprüfung ambulanter Pflegedienste