Inhaltsverzeichnis
- Was ist die PrüfvV?
- Wann kommt die neue PrüfvV?
- Was ändert sich mit der PrüfvV 2022?
- Wie bereiten sich Krankenhäuser auf die Neuerungen vor?
Was ist die PrüfvV?
Die Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) beschreibt die fachgerechte Prüfung von Krankenhausabrechnungen nach SGB V. Genauer definiert sie Umfang und Voraussetzungen für die Abrechnungsprüfungen sowie den Umgang mit den Prüfergebnissen.
Generell zählt die Abrechnungsprüfung nach PrüfvV als wichtiger Bestandteil der MDK-Prüfung und soll die Qualität zugelassener Krankenhäusern sicherstellen. Auf Basis der Vereinbarung untersuchen die Krankenkassen, ob die Einrichtungen ihre Rechnungen korrekt erstellen oder es Auffälligkeiten gibt. Daneben regelt sie das einzelfallbezogene Erörterungsverfahren, das im Rahmen der MDK-Reform eingeführt wurde, sowie Ausnahmen und Besonderheiten.
Verfasst wurde die Vereinbarung vom GKV-Spitzenverband zusammen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Sie vereinbarten gemeinsam, wie die PrüfvV umgesetzt werden soll. Hierfür veröffentlichten sie, neben dem Vereinbarungstext, gemeinsame Umsetzungshinweise, die als Teil der Vereinbarung gelten. Zusätzlich gibt es eine gesonderte Ergänzungsvereinbarung.
Für wen gilt die Vereinbarung?
Laut Geltungsbereich betrifft die Vereinbarung jede Abrechnungsprüfung,
- bei der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst damit beauftragt, ein entsprechendes Gutachten zu erstellen und
- bei der der MD Daten vom Krankenhaus erheben muss.
Die PrüfvV gilt nicht für Entbindungsfälle und ambulante Krankenhausbehandlungen. Allerdings müssen sich sowohl der Medizinische Dienst (ehemals MDK) als auch die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser an die Vereinbarung halten.
Was macht der MDK im Krankenhaus?
Der MDK bzw. medizinische Dienst wird meist von den zuständigen Krankenkassen beauftragt. Er prüft insbesondere die von der Einrichtung erstellten Abrechnungen, aber auch andere Unterlagen und Qualitätsmerkmale. Anschließend gibt er eine gutachtliche Stellungnahme ab. Stellt der MDK Mängel fest, nennt er Verbesserungsvorschläge und die Klinik bekommt eine entsprechende Frist, bis wann diese Maßnahmen umgesetzt sein müssen.
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Noch genauere Informationen zum Ablauf einer MDK-Prüfung und Hinweise zur Vorbereitung finden Krankenhäuser in der Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Sie enthält Arbeitshilfen und andere Unterlagen, mit denen sich Einrichtungen aus stationärer und ambulanter Pflege optimal auf die nächste Prüfung vorbereiten.
Wann kommt die neue PrüfvV?
Die Neufassung der Vereinbarung ist seit 01.01.2022 in Kraft. Sie wurde bereits am 22.06.2021 bekannt gegeben und gilt für alle Patientinnen und Patienten, die seit 2022 neu in einer Einrichtung aufgenommen werden. Die vorherige Version der Vereinbarung galt vom 01.01.2017 bis 31.12.2021.
Mit der geänderten PrüfvV soll ein effizientes und kostenorientiertes Prüfverfahren geschaffen werden. Darüber hinaus sollen einzelfallbezogene Erörterungen dafür sorgen, dass eventuelle Streitigkeiten bei der Abrechnung schnell geklärt werden. Auch die Sozialgerichte sollen damit entlastet werden.
Hintergrund: Durch die Reform des Medizinischen Dienstes im Jahr 2020 ergaben sich zahlreiche Neuerungen, u. a. auch bei der Abrechnungsprüfung in Krankenhäusern. Daher wurde in diesem Zuge das Prüfverfahren neugestaltet. Wie genau der Gesetzgeber diese Neuerungen umsetzen wollte, legte er in der aktuellen PrüfvV fest.
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| Rechnungen und andere Dokumente sind wichtige Bestandteile der Prüfung durch den MDK bzw. Medizinischen Dienst. (Bild: © cameravit – stock.adobe.com) |
Was ändert sich mit der PrüfvV 2022?
Mit der neuen PrüfvV 2022 ergeben sich einige Neuerungen für Kliniken, Krankenhäuser und Krankenkassen. Die wichtigsten Punkte sind im folgenden Abschnitt zusammengefasst.
• Übergangsvereinbarung läuft aus
Während der Corona-Pandemie beschloss die Bundesregierung einige Ergänzungen zur Übergangsvereinbarung der PrüfvV (Ergänzungsvereinbarung). Diese betrafen jedoch noch die Fassung von Februar 2016. Daher entfallen diese Sonderregelungen mit Inkrafttreten der Vereinbarung im Januar 2022.
• Neue (Ausschluss-)Fristen und strengere Regelungen zur Rechnungskorrektur
GKV und DKG einigten sich auf längere Fristen zur Vorlage der erforderlichen Unterlagen für die Abrechnungsprüfung. Ebenso erhalten die Krankenkassen mehr Zeit für ihre Entscheidungsfindung bei der Prüfung. Damit sollte die Umsetzung der geänderten PrüfV vereinfacht werden. Insgesamt verlängerte die Vereinbarung die Fristen um vier Wochen. Sie galten für alle Patienten, die zwischen dem 01.01. und 31.03.2022 aufgenommen wurden.
Konkret bedeutet das: Krankenkassen können weiterhin bis zu vier Monate nach Eingang einer Rechnung eine Abrechnungsprüfung des Krankenhauses veranlassen. Auch die Möglichkeit zum Falldialog bzw. Vorverfahren bleibt erhalten, jedoch mit einem Unterschied: Die Einrichtungen dürfen künftig keine Datensätze mehr korrigieren oder mit weiteren Informationen ergänzen. Dies ist nur noch möglich, wenn sich die Einrichtung mit der Krankenkasse auf eine Korrektur einigt. Können die Parteien beim Vorverfahren keinen Erfolg verzeichnen, muss die Krankenkasse innerhalb von vier Monaten den Medizinischen Dienst beauftragen.
Ist das geschehen, muss die Kliniken dem Medizinischen Dienst innerhalb von vier Wochen die angeforderten Unterlagen zukommen lassen. Mit der PrüfvV 2022 begutachtet der MDK die Unterlagen in Zukunft ausschließlich anhand der Unterlagen, die bis zum Ablauf der Vier-Wochen-Frist eingegangen sind. Somit kann das Krankenhaus ab 2022 keine Unterlagen mehr nachträglich einreichen.
Des Weiteren sind Rechnungskorrekturen nach aktueller Prüfverfahrensvereinbarung nur noch in wenigen Ausnahmen erlaubt. Zu den genehmigten Ausnahmefällen gehören z. B.:
- Maßnahmen zur Umsetzung von Rechtsurteilen
- Fallzusammenführungen
- Einigung von Klinik und Krankenkasse
• Einzelfallbezogene Erörterung
Falls eine Klinik der Entscheidung der Krankenkasse widersprechen will, die sie bei der Begutachtung getroffen hat, muss die Einrichtung zunächst eine einzelfallbezogene Erörterung durchführen. Erst danach ist eine Klage möglich. Hierbei gilt: Das Krankenhaus darf nur solche Unterlagen bei einer späteren Verhandlung vor dem Sozialgericht nutzen, die es bereits bei der Erörterung vorlegt.
Wie bereiten sich Krankenhäuser auf die Neuerungen vor?
Kliniken sollten sich jetzt eingehend mit den inhaltlichen Änderungen der PrüfvV beschäftigen. Kennen sie die aktuellen Entwicklungen in der Gesetzgebung und Rechtsprechung, können sie ihre internen Abläufe entsprechend anpassen.
Hiervon sind insbesondere folgende Bereiche betroffen:
- Pflegedokumentation
- Pflegebedarfserhebung
- Qualitätsmanagement
- Soziale Betreuung
- Hauswirtschaft
- Personalführung und Verwaltung
Erfüllt die Klinik die aktuellen Ansprüche von MD und PrüfvV, kann sie negative Auswirkungen wie Kürzungen der Vergütung oder gar einen Entzug der Zulassung vermeiden. Gleichzeitig müssen alle Einrichtungen die notwendigen Nachweise aufbringen können, wenn die nächste MDK-Prüfung ansteht.
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Um bei all den rechtlichen Vorgaben nicht den Überblick zu verlieren, gibt es die Praxistipps und Umsetzungshilfen der Software „Die MDK-Prüfanleitung“. Damit bereiten sich stationäre, ambulante und teilstationäre Pflegeeinrichtungen erfolgreich auf die Überprüfungen durch den MDK vor. So sind sie nicht nur jederzeit auf angekündigte Prüfungen vorbereitet, mit der Software können sie sogar ihre eigenen Leistungen einschätzen und prüfen, ob ihre Einrichtung die Untersuchung ohne Mängel bestehen würde.
Quellen: Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), AOK-Bundesverband GbR
