Gesundheitswesen und Pflege

Krankenhausträger und Pflegeeinrichtung sind verpflichtet, die Pflegeleistung so exakt wie möglich zu dokumentieren. Das heißt, alle Planungen und Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses müssen vollständig und lückenlos belegbar gemacht werden. Für die Pflegedokumentation gelten dabei folgende Grundlagen.

Was ist eine Pflegedokumentation? 

Die Pflegedokumentation wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.  

Eine gewissenhafte Erstellung der Pflegedokumentation erleichtert den Dienst, macht die Arbeit sicher, nachvollziehbar und kontrollierbar. Die optimale Führung wird spätestens auch dann bedeutend, wenn Krankenhausträger oder Pflegeeinrichtungen vor Gericht beweisen müssen, dass die Pflege rechtskonform durchgeführt wurde. 

Gesetzliche und rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation

Aufbau der Dokumentationsunterlagen 

Die Pflegedokumentation könnten Einrichtungen folgendermaßen aufbauen: 

  1. Stammblatt
  2. Grundpflegenachweis Früh- und Spätdienst
  3. Grundpflegenachweis Nachtdienst 
  4. Medizinische Pflege sowie pflegerische und medizinische Maßnahmen 
  5. Medikamente 
  6. Visitenblatt
  7. Fähigkeiten im Bezug auf die AEDL´s
  8. Berichte
  9. Grundpflege Kontrollblatt
  10. Mögliche weitere Blätter z. B. zur Inkontinenzversorgung, Diabetesüberwachung etc. 

Um diese Oberbegriffe mit Inhalten zu füllen, gibt es die Software „Pflege- und Expertenstandards auf CD-ROM“. Das Programm bietet sofort einsetzbare Dokumentationshilfen und unterstützt bei der Erstellung einrichtungsspezifischer Standards. 

Pflegedokumentation: Vor- und Nachbereitung 

Vorbereitung der Pflegedokumentation  

Bei der Aufnahme erhält jeder zu Pflegende eine eigene Dokumentationsakte. Es ist sinnvoll den Patienten in den Dokumentationsprozess miteinzubeziehen. Das Stammblatt wird durch den sozialen Dienst erstellt. Es müssen zudem eine Dokumentationsmappe und Formblätter zur Verfügung gestellt werden. 

Nachbereitung der Pflegedokumentation 

Die Pflegedokumentation unterliegt dem Datenschutz. Unbefugten darf demnach kein Zugriff auf die Dokumentationsunterlagen gewährt werden. Ist ein Dokumentationsblatt voll, muss es ausgetauscht und archiviert werden. (juse)

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Quelle: „Pflege- und Expertenstandards auf CD-ROM“

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