Gesundheitswesen und Pflege

Krankenhausträger und Pflegeeinrichtung sind verpflichtet, die Pflegeleistung so exakt wie möglich zu dokumentieren. In der sog. Pflegedokumentation wird das Pflegeziel festgelegt, die Pflegeplanung ausgestellt und die Verläufe der Pflege dargestellt. Weil sie sensible Daten über die Pflegeperson enthält, müssen Pflegende auch die Anforderungen an den Datenschutz beachten.

Inhaltsverzeichnis 

Pflegedokumentation – Definition
Gesetzliche und rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation
Aufbau und Inhalt der Dokumentationsunterlagen
          Muster: Pflegedokumentationen für ambulante und stationäre Einrichtungen
5 Grundsätze für das Verfassen einer Pflegedokumentation
Pflegedokumentation: Vor- und Nachbereitung
Checkliste zur Pflegedokumentation
Einsichtberechtigte in die Pflegedokumentation
Einsichtnahme über den Tod hinaus?

Pflegedokumentation – Definition 

Die Pflegedokumentation wird in der Kranken-, Alten- und Kinderkrankenpflege eingesetzt. In ihr wird schriftlich festgehalten, welche Maßnahmen im Rahmen des Pflegeprozesses geplant und durchgeführt wurden. Die einzelnen Schritte sowie Beobachtungen, Besonderheiten und Veränderungen werden in der Pflegedokumentation möglichst lückenlos dokumentiert. Sie ist Grundlage der bewohnerorientierten Pflegeplanung.  

Eine gewissenhafte Erstellung der Pflegedokumentation erleichtert den Dienst, macht die Arbeit sicher, nachvollziehbar und kontrollierbar. Die optimale Führung wird spätestens dann bedeutend, wenn Krankenhausträger oder Pflegeeinrichtungen vor Gericht beweisen müssen, dass die Pflege rechtskonform durchgeführt wurde. 

Gesetzliche und rechtliche Grundlagen der Pflegedokumentation

Aufbau und Inhalt der Dokumentationsunterlagen 

Einrichtungen könnten die Pflegedokumentation folgendermaßen inhaltlich strukturieren:  

  1. Stammblatt
  2. Grundpflegenachweis Früh- und Spätdienst
  3. Grundpflegenachweis Nachtdienst 
  4. Medizinische Pflege sowie pflegerische und medizinische Maßnahmen 
  5. Medikamente 
  6. Visitenblatt
  7. Fähigkeiten im Bezug auf die AEDL´s
  8. Berichte
  9. Grundpflege Kontrollblatt
  10. Mögliche weitere Blätter z. B. zur Inkontinenzversorgung, Diabetesüberwachung etc. 

Um Ihnen die Pflegedokumentation zu erleichtern, gibt es die Software „Pflege- und Expertenstandards auf CD-ROM“. Das Programm bietet sofort einsetzbare Dokumentationshilfen und unterstützt bei der Erstellung einrichtungsspezifischer Standards. 

Muster: Pflegedokumentationen für ambulante und stationäre Einrichtungen 

Musterdokumentationen für ambulante und stationäre Einrichtungen helfen, im Alltag wertvolle Zeit zu sparen. Dabei können Sie auf die Software „Die MDK-Prüfanleitung“ zurückgreifen, die Sie dabei unterstützt, prüfungssicher zu dokumentieren. 

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5 Grundsätze für das Verfassen einer Pflegedokumentation 

Bei der Ausformulierung des Pflegeberichts sollten Pflegekräfte folgende Regeln beachten: 

  1. Treffend und genau formulieren, ohne dabei wertend zu sein 
  2. Nicht nur Besonderheiten aus der Untersuchung eintragen, sondern auch die eigene Reaktion darauf
  3. Auf Kontinuität achten
  4. Keine langen Aufsätze schreiben, sondern so knapp wie möglich formulieren
  5. Unklare Aussagen vermeiden  

Pflegedokumentation: Vor- und Nachbereitung 

Vorbereitung der Pflegedokumentation  

Bei der Aufnahme erhält jeder zu Pflegende eine eigene Dokumentationsakte. Es ist sinnvoll den Patienten in den Dokumentationsprozess miteinzubeziehen. Das Stammblatt wird durch den sozialen Dienst erstellt. Es müssen zudem eine Dokumentationsmappe und Formblätter zur Verfügung gestellt werden. 

Nachbereitung der Pflegedokumentation 

Ist ein Dokumentationsblatt voll, muss es ausgetauscht und archiviert werden. Pflegekräfte müssen zudem beachten, dass die Pflegedokumentation dem Datenschutz unterliegt. Unbefugten darf demnach kein Zugriff auf die Dokumentationsunterlagen gewährt werden. Aber wer hat ein Recht auf Einsichtnahme in die Dokumentation? 

Checkliste zur Pflegedokumentation 

Mit Blick auf die unangekündigten MDK-Prüfungen ist es sinnvoll, regelmäßig einen Check der Pflegedokumentation vorzunehmen. Um den Pflegebericht auf etwaige Fehler zu prüfen, können Sie sich hier das kostenlose Dokument „Gratis Checkliste zur Kontrolle der Pflegedokumentation vor der MDK-Prüfung“ herunterladen. 

Einsichtberechtigte in die Pflegedokumentation 

Die Frage nach dem Recht zur Einsichtnahme in die Pflegedokumentation stellt sich regelmäßig im Rahmen von Haftungsprozessen. Sie wird aber auch wichtig, wenn sich der Gesundheitszustand der Pflegeperson akut verändert oder diese plant, eine Reise zu unternehmen und erfahren möchte, wie sie bislang pflegerisch betreut wurde. Doch wer darf nun Einsicht in die Dokumentation nehmen? 

Die Pflegeperson

Die zu pflegende Person darf selbstverständlich die über sie angelegten Unterlagen sehen. Das Recht ergibt sich aus einer Nebenpflicht zum Heimvertrag und aus § 810 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Dieser Paragraf spricht demjenigen das Recht auf Einsicht zu, der ein rechtliches Interesse hat und dieses ergibt sich allein schon aus dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung.  

Der Anspruch der Pflegeperson ergibt sich außerdem aus dem Recht auf Selbstbestimmung und auf personelle Würde gemäß Art. 1 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 2 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG). Aber auch das Standesrecht in den ärztlichen Berufsordnungen (§ 10 MBO-Ärzte) sieht vor, dass dem Patienten auf Verlangen Einsicht zu gewähren ist. 

Der Einrichtungsträger  

Allein schon aus dem Grund, dass der Einrichtungsträger eine ordnungsgemäße Pflege sicherzustellen hat, hat er als aktenführende Stelle ebenfalls das Recht auf Einsicht in die Pflegedokumentation.

Hier ist jedoch zu unterscheiden, welchen Mitarbeitern diese Berechtigung gewährt wird: Während die behandelnde Pflegekraft wissen muss, was im Pflegebericht steht, darf der Mitarbeiter der Verwaltung diese sensiblen Daten im Sinne des Datenschutzes nicht ohne Weiteres sehen. 

Es gilt der Grundsatz: Ohne (rechtlichen) Grund darf niemand Einsicht in die Pflegeunterlagen nehmen.

Hausarzt

Für den Hausarzt, der an der Erstellung der Pflegedokumentation mitwirkt, gilt dasselbe wie für den Einrichtungsträger.  

Angehörige/Freunde

Bei Pflegepersonen trifft nicht selten der Fall ein, dass Angehörige oder Freunde Angelegenheiten wie die Gesundheitsversorgung regeln müssen, weil die Person nicht mehr in der Lage dazu ist. Sie haben jedoch nicht automatisch ein Einsichtsrecht. Es muss eine Vollmacht vorliegen, die sich auf die gesundheitliche Sorge erstreckt. Die Vollmacht sollte schriftlich vorhanden sein und kann widerrufen werden. 

Gesetzliche Betreuer

Bei einer gesetzlichen Betreuung ersetzt der gerichtliche Beschluss die Vollmacht. Voraussetzung ist, dass die Betreuung auch wirklich die Gesundheits- und Pflegebetreuung umfasst. 

Pflegeversicherung 

Nachdem Pflegeeinrichtungen die erbrachten Pflegeleistungen in einem Leistungsnachweis als Bestandteil der Pflegedokumentation aufzuzeichnen haben, müssen sie im Rahmen der Abrechnung mit den Pflegekassen diese Leistungsnachweise vorlegen. Die restlichen Daten unterliegen demselben Schutz wie Patientenakten, also der ärztlichen Schweigepflicht.  

Verlangt die Pflegeversicherung aufgrund von Unstimmigkeiten in der Abrechnung trotzdem eine Stellungnahme zur Pflegesituation des Pflegebedürftigen, setzt dies unbedingt die Einwilligung des Patienten voraus. 

Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) 

Das zehnte Sozialgesetzbuch (§ 104 SGB XI) ermächtigt den MDK, im Rahmen einer Qualitätsprüfung Pflegedokumentationen einzusehen und zu kopieren. 

Aufsichtsbehörde 

Bei der Ausübung ihrer Aufsichtstätigkeit kann die Aufsichtsbehörde entsprechend den jeweiligen Landesheimgesetzen die Pflegedokumentation einsehen. 

Doch wie weit reicht das Einsichtsrecht dieser Institutionen und Personen? Welche Daten sind davon betroffen? Der Umfang der Einsicht in die Pflegedokumentation thematisiert die Software „Die MDK-Prüfanleitung“

Einsichtnahme über den Tod hinaus? 

Dies ist nur möglich, wenn eine wirksame Vollmacht vorliegt und ist insbesondere dann sinnvoll, wenn Angehörige Pflegefehler vermuten und untersuchen möchten.  (juse)

Quellen: „Die MDK-Prüfanleitung“„Pflege- und Expertenstandards auf CD-ROM“

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